申請書類一覧

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給付扶養交通事故の場合自損事故の場合保険証

退職後期高齢者介護人間ドック貸付その他

給付

傷病手当金請求書(事業主証明欄があります)

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 記入例

記入見本

出産育児一時金請求書

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出産手当金請求書(事業主証明欄があります)

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 記入例

記入見本

埋葬料請求書(事業主証明欄があります)

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以上の書類は潟jチレイビジネスパートナーズへ提出して下さい。


限度額適用認定申請書

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 記入例

記入見本

療養費支給申請書

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 記入例

記入見本

療養費支給申請書(鍼灸)

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 記入例

記入見本

療養費支給申請書(あんま・マッサージ)

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 記入例

記入見本

療養費支給申請書 治療用装具等(コルセット、眼鏡等)

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特定疾病療養受療証交付申請書

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高齢受給者基準収入額適用申請書

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精密検査費用補助金申請書

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以上の書類はニチレイ健康保険組合に直接提出して下さい。

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扶養

被扶養者(異動)届

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 記入例1被扶養者が増えた場合

記入見本

 記入例2被扶養者が減った場合

記入見本

被扶養者現況届(一般)

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 記入例1

記入見本

 記入例2

記入見本

被扶養者現況届(未成年)

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 記入例1

記入見本

以上の書類は潟jチレイビジネスパートナーズへ提出して下さい。

被扶養者(異動)届と被扶養者現況届はセットで提出して下さい。

なお、被扶養者現況届につきましては出生の場合、原則不要です。

被扶養者が就職し就職先の被保険者になった場合又は国民保険の被保険者となった場合は(1)被扶養者異動届(この場合は減になる)(2)ニチレイの健康保険証カード(3)就職先での被保険者証(カード)のコピーを、潟jチレイビジネスパートナーズに提出願います。

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交通事故の場合

交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届(1)

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自損事故の場合

交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届(2)

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保険証

氏名・生年月日・性別・続柄(変更或いは訂正)届

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被保険者証カード滅失届(誓約書)兼再交付申請書

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以上の書類は潟jチレイビジネスパートナーズへ提出して下さい。


被保険者証回収不能届

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退職

任意継続被保険者資格取得申請書(被扶養者(異動)届・住民票を添付)

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以上の書類はニチレイ健康保険組合へ提出して下さい。

被扶養者があれば収入が確認できる書類が必要です。
 ・16才以上の者は所得証明書或いは非課税証明書
 ・学生は在学証明書でも可
 ・年金受給者は上記に加えて年金額改定通知書等


任意継続被保険者資格喪失申請書(再就職時等)

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以上の書類はニチレイ健康保険組合へ提出して下さい。

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後期高齢者

75歳到達による被扶養者異動届

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以上の書類は潟jチレイビジネスパートナーズに提出してください。

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介護

介護保険適用除外届

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介護保険(特定)被保険者海外出向、国内帰任届

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以上の書類は事業主(各社総務担当者)を通して、ニチレイ健康保険組合へ提出して下さい。

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人間ドック

人間ドック・単独がん検診補 助金申請書

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以上の書類はニチレイ健康保険組合へ提出して下さい。

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貸付

高額医療費貸付申込書

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以上の書類はニチレイ健康保険組合へ提出して下さい。

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